청북문화센터 강사 지원서
※모집분야 : 예술/체육/취미/학습/요리/기타
지원분야				강 좌 명				강의대상			반명함판 사진 (3cm×4cm)
성 명				성 별
주 소								주민등록번호 (앞6자리)
E-mail								전화번호
출석교회				직 분				교회주소
학 력
기 간					학 교 명					전 공	학위명
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경 력 (근무 및 강의 경력)
기 간			근무경력		기 관					근무처 또는 강의내용
~			년 개월
~			년 개월
~			년 개월
~			년 개월
~			년 개월
자격증 및 면허증 / 수상경력
취득년월일		자격증 또는 면허증				시행기관	수상년월일			수상명	수여기관
☞강좌 및 전문분야와 관련하여 간략히 작성 자 기 소 개

청북문화센터 강의 계획서
강좌명			수업형태
강사명			강의대상
강의요일 및 시간
(첫 시간) 준비물			예상 재료비 (교재비)
대표 프로필 (전단 게재용 주요 학력 및 경력)		1.
		2.
		3.
		4.
강좌 개요 : 전단 홍보 및 소개용으로 3~4줄 내외로 서술하세요.
강의 세부 계획 (차시별 교육 내용)
차시	강의 내용 (수업 시간 - 일반 강좌: 80분 / 소그룹 레슨: 60분 / 개인 레슨: 20분)				기타 (교재 및 준비물)
개강	개강 예배 및 오리엔테이션				봄학기/가을학기
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종강	문화센터 전시회 및 발표회				가을학기

[서식 1]

[서식 3]   <청북문화센터 출강 개인정보 이용 동의서>

개인정보 제공•이용 동의서
1. 본인은 개인 정보제공 및 이용에 관한 정보를 고지받았으며 개인정보 이용에 관한 다음 사항을 충분히 이해하고 동의합니다. 가. 수집항목 : 기본증명서 및 강사 지원서 양식의 개인정보, 주민번호, 강사료 지급을 위한 통장 사본 또는 개인 계좌 번호, 개인 경력(이력) 나. 수집·이용목적 : 청북문화센터 강사의 신원조사(조회) 및 문화센터 강좌의 원활한 운영 다. 보유·이용 기간 : 개인정보는 수업 기간 동안 이용하고, 다음 학기 연속 강의 가능성이 있는 경우에는 청북문화센터 출강 종료시점까지 보유할 수 있음 2. 본인은 상기 개인정보의 수집·이용에 대하여 거부할 권리를 가지고 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2024년 월 일 청북문화센터관리부 귀하
성명	생년월일	개인정보이용동의(서명)

[서식 4] 범죄경력조회동의서(양식)

성범죄 및 아동학대 관련 범죄 경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	(외국인인 경우) 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 유치원, 초등학교, 중학교, 고등학교에서 교육기부 활동을 하는 기부자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 관련 범죄 전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어 · 영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집·이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[서식 5] 청북문화센터 강사료 지급 정보 양식

청북문화센터 강사료 지급 정보

성명	생년월일(6자리)	은행명	계좌번호

*통장 사본 제출해주세요.